traitement anticoagulant

Les informations de cette rubrique ont deux objectifs principaux :
  • promouvoir l’éducation thérapeutique des patients recevant des médicaments anticoagulants,
  • promouvoir la recherche clinique sur l’intérêt et les modalités de l’automesure de l’INR.

The Home INR Study

L’automesure de l’INR au domicile est faisable à grande échelle.

Le suivi des patients traités par antivitamines K requiert des dosages réguliers de l’INR, le patient devant se situer dans une zone cible pour éviter d’être trop – ou pas assez – anticoagulé.  Cette mesure est classiquement effectuée par un biologiste en laboratoire, mais peut aussi être réalisée par automesure, directement au domicile du patient. Les avantages et inconvénients respectifs des deux méthodes sont débattus depuis plusieurs années.

L’étude THINRS, (The Home INR Study) contribue à alimenter le débat (1). Il s’agit d’un essai prospectif randomisé ouvert conduit dans 28 centres aux Etats-Unis, entre août 2003 et mai 2008, comparant l’automesure effectuée toutes les semaines à une mesure classique chaque mois. Etaient inclus des patients présentant une fibrillation auriculaire et/ou porteur de valve  cardiaque mécanique, traités par anticoagulant oral (warfarine) au long cours, ayant suivi une formation à l’automesure de l’INR sanctionnée par une évaluation des compétences.

Ce n’est qu’après éducation que les 2922 patients inclus ont été randomisés en deux groupes : groupe « automesure »  (une mesure hebdomadaire d’INR au domicile par le patient au moyen d’un dispositif d’automesure, résultat communiqué via un serveur vocal à la clinique des anticoagulants. n=1465) et   groupe « mesure de haute qualité en clinique » (une mesure mensuelle d’INR par ponction veineuse en clinique d’anticoagulants. n =1457). Dans les deux cas, l’équilibration a été effectuée par le personnel soignant de la clinique. La durée moyenne de suivi a été de 3 ans, soit un total de 8730 patients-années de suivi. L’analyse statistique a été réalisée en intention de traiter.

Premier enseignement, il n’a pas été mis en évidence de différence significative entre les deux groupes concernant le délai écoulé avant le premier événement clinique majeur, à savoir un  accident vasculaire cérébral, une hémorragie majeure, ou un décès (risque relatif 0,88 ; IC95% 0,75-1,04 ; p=0,14). C’était le critère de jugement principal. Une certaine déception pour les partisans de l’automesure à première vue. Cependant la bouteille peut aussi être vue à moitié pleine car le groupe automesure se distingue favorablement avec les critères de jugement secondaire, à savoir : le pourcentage de temps où l’INR se situait dans la zone thérapeutique, la satisfaction du patient concernant le traitement anticoagulant, la qualité de vie globale et la survenue d’événements cliniques mineurs (infarctus du myocarde ou d’autres organes, maladie veineuse thrombo-embolique).
                       
            Le pourcentage de temps où l’INR se situait dans la zone thérapeutique était plus élevé dans le groupe automesure (différence absolue 3,8% ; IC95% 2,7-5 ; p < 0,001). La satisfaction du patient était supérieure dans le groupe automesure (différence -2,4 points ; IC 95% -3,9–1,0 ; p = 0,02), ainsi que la qualité de vie (différence 0,155 points ; IC 95% 0,111-0,198 ; p < 0,01). Enfin, il n’a pas été mis en évidence de différence significative de coût entre les deux méthodes de mesure (p = 0,32).

            La qualité méthodologique de cette étude (analyse en intention de traiter, effectif important, long suivi, peu de perdus de vue) permet d’accorder un haut niveau de preuve aux résultats : l’automesure hebdomadaire, comparée à la mesure mensuelle de haute qualité en clinique, ne retarde pas la survenue d’accident vasculaire cérébral, d’hémorragie majeure ou du décès. Ceci constaté, l’amélioration des critères secondaires est intéressante, même si le caractère ouvert de l’étude introduit un biais d’évaluation. On notera également que l’automesure a été ici comparée à une mesure de haute qualité en clinique d’anticoagulants, méthode de référence loin de la pratique courante, car peu répandue en pratique. C’est d’ailleurs là où les études précédentes avaient conclu à une supériorité franche de l’automesure. Cette étude THINRS montre que l’automesure est réalisable à grande échelle : 80 % des patients inclus ont acquis les compétences nécessaires à l’automesure après avoir suivi une formation spécifique.

Référence :

1. Matchar DB et al. Effect of home testing of international normalized ratio on clinical events ». N Engl J Med. 2010 Oct 21;363 :1608-20

Source : automesure.com® Rédaction Dr. Charlotte Rachline, Dr Nicolas Postel-Vinay pour automesure.com®, novembre 2010

Mettre en place l’automesure de l’INR dans les établissement d’hébergement pour les personnes âgées dépendantes (EHPAD) est faisable

Dans l’état actuel de la réglementation (Septembre 2012) les professionnels de santé (infirmières et médecins) exerçant au sein des EHPAD ne sont pas autorisés à pratiquer la mesure de l’INR pour assister les personnes traitées par médicaments anticoagulants. Une superbe thèse de doctorat en médecine vient pourtant de montrer que les arguments pour mettre en place l’automesure de l’INR dans les EHPAD sont très nombreux et solides.
> Lire la conclusion
> Télécharger la thèse complète

Quand Internet aide à gérer les AVK

Warfarindosing.org, site Internet gratuit en anglais, destiné aux professionnels de santé, c’est un bon exemple des nouvelles potentialités du Web : proposer aux médecins de suivre une conduite pharmacologique fondée sur des algorithmes, et aux patients d’évaluer leur connaissance avec un didacticiel.

> Lire l’article Info Respiration N°103-Juin 2011

The Home INR Study : L’automesure de l’INR au domicile est faisable à grande échelle.

Une étude américaine, publiée en octobre 2010 dans The New England Journal of Medicine démontre que l’automesure de l’INR est comparable au suivi de référence en clinique d’anticoagulant. 
> Lire la suite

Développons l’éducation à l’autosurveillance de l’INR

La gravité des accidents hémorragiques liés aux antivitamines K (AVK) à l’origine du plus fort taux d’incidence d’hospitalisation pour effets indésirables a conduit la Haute Autorité de Santé (HAS) à se pencher sur l’intérêt du remboursement des dispositifs d’automesure.  Dans un rapport de 107 pages daté de décembre 2008, et publié en Février 2009, l’HAS conclu par la négative. Pourquoi ? Surtout pour un problème d’accès à l’éducation au geste d’automesure, la crainte étant qu’un mauvais usage des dispositifs d’automesure soit dangereux. L’argument est recevable, mais voici depuis 2001 que le site automesure.com a ouvert une rubrique à ce sujet ; autant dire que les choses n’ont  vont pas vite.  
Le document de l’HAS est très utile et complet pour tous ceux qui s’intéressent à cette question.  Nous en conseillons la lecture. Nous voulons ici mettre en avant cette phrase qui concerne en France 900 000 patients : « En conclusion, le groupe de travail est favorable au développement des dispositifs d’autosurveillance de l’INR chez l’ensemble des patients traits par AVK pendant plus d’un an en France, avec la mise en place d’un programme d’éducation thérapeutique ». 
> Pour lire le rapport voir le site de l’HAS

Réduire les risques des anticoagulants oraux

Les anticoagulants oraux sont une importante cause d’accidents iatrogènes (2 à 5 % d’hémorragies graves par année de traitement. Première cause d’hospitalisation pour effet iatrogènique). Dans un éditorial paru dans La Revue du Praticien – médecine générale (19 novembre 2001) le Professeur Jean-Noël Fiessinger expose les mesures envisagées pour réduire ses risques, parmi celles-ci, l’automesure de l’INR. 
> Lire l’éditorial [Rev Prat MG (Paris) 2001 ; 554 :1971].

Bibliographie sur l’automesure de l’INR

1°– Pour en savoir plus : articles scientifiques sur l’automesure de l’INR.
Lisez les articles accessibles depuis la bibliothèque nord américaine du NIH, (National Health Institute) via PubMed.

2° – Traitement anticoagulant et éducation du patient : une nécessité. Article de Philippe de Moerloose et de Bernard Boneu (STV 1999 ; 11:647-52). 
Pour qu’un traitement anticoagulant soit bien conduit et que le patient suive son traitement, il faut qu’il puisse bénéficier d’un programme d’éducation. La pratique des traitements ambulatoires et le développement des techniques d’autocontrôle rendent cette éducation encore plus nécessaire. L’enseignement devra être structuré et documenté, défini quant à ses objectifs et évalué. L’enseignement est au mieux dispensé par des équipes interdisciplinaires telles qu’elles existent au sein des cliniques d’anticoagulation. À une époque où les ressources sont limitées, il importe de convaincre les autorités de la nécessité de telles structures qui permettent de diminuer les complications hémorragiques et/ou thrombotiques et, ainsi, les coûts de la santé. Mots clés traitement anticoagulant, héparine de bas poids moléculaire, antivitamine K, éducation.
> Accéder à l’article

Source : automesure.com® juin 2012

---

Que veut dire INR ?

L’INR est un chiffre qui décrit l’efficacité du traitement anticoagulant de la famille des antivitamines K. INR est l’abréviation du terme anglais « International Normalized Ratio », c’est-à-dire « rapport normalisé international ». La valeur habituelle de l’INR chez le sujet non traité est de 1. Votre médecin doit vous préciser entre quelles valeurs d’INR vous devez vous trouver pour être bien traité. Cette valeur dépend de la maladie et de la personne traitée.

Ce qu’il faut retenir – Le chiffre d’INR est obtenu à partir de l’analyse d’un échantillon de sang. L’analyse se pratique habituellement dans un laboratoire de biologie médicale. La prise de sang est effectuée soit à l’hôpital, soit au laboratoire, soit à domicile par une infirmière. Dans certain cas, le patient peut effectuer lui-même cette analyse : c’est l’automesure de l’INR. 

Ce qu’il n’est pas nécessaire de savoir – La définition scientifique de l’INR est : « INR – mode d’expression standardisée du temps de Quick destinée à remédier aux variations dues aux différentes thromboplastines utilisées par les laboratoires d’analyse. L’INR est définie par la formule suivante : temps de Quick du malade/temps de Quick du témoin, ce rapport étant élevé à la puissance ISI (Indice de Sensibilité International). »

Comment mesure-t-on le taux d’INR ?

En pratique courante, le dosage de l’INR est effectué dans les laboratoires de biologie médicale qui sont équipés pour ce faire. Le médecin donne au patient une ordonnance pour effectuer cette analyse qui nécessite une prise de sang. 

Il existe des appareils permettant de doser soi-même son taux d’INR, comme un patient diabétique mesure lui-même son taux de sucre sanguin en se piquant au bout du doigt.

Peut-on mesurer soi-même son taux d’INR pour surveiller son traitement ?

L’intervention du laboratoire reste nécessaire. Surveiller soi-même son traitement n’est possible qu’en collaboration avec des centres spécialisés, tels qu’ils en existent en Italie, en Suède ou en Allemagne. En France, des essais cliniques sont en cours et la technique devrait se diffuser progressivement.

En pratique courante, les mesures sont effectuées par des laboratoires de biologie médicale. Les résultats sont interprétés par le médecin traitant qui détermine la dose du médicament.

Le 24 juin 2008 le journal officiel a fait part de l’accord des autorités pour l’automesure de l’INR pour les enfants porteurs de valves cardiaques.Pour lire l’arrêté relatif à l’inscription du dispositif d’automesure de l’INR, cliquez-ici

Qui doit ajuster la dose d’anticoagulant ?

Idéalement, le médecin qui vous connaît le mieux, éventuellement celui qui a prescrit le traitement initial.

Cependant, il arrive souvent que le malade et/ou son entourage ait connaissance des résultats du dosage d’INR avant le médecin traitant. Cette situation peut, dans certains cas précis (par exemple, impossibilité de contacter un médecin) amener le patient à modifier les doses du traitement. Ceci n’est possible qu’en suivant les instructions précises que le médecin aurait données au préalable. Cette marge d’autonomie du patient renvoie à la nécessité d’une bonne information et d’une bonne éducation. Si, les résultats ne sont pas compris dans limites (bornes) fixées, il faut contacter d’urgence un médecin. Vous trouverez sur notre site un quiz pour tester vos connaissances. Ce didacticiel a été réalisé avec le soutien de l’Afssaps (Agence française de sécurité sanitaire et des produits de santé) que nous remercions.

INRatio

Dispositif d’auto-mesure de l’INR : https://www.has-sante.fr/jcms/c_522802/fr/inratio

Posez vos questions à notre équipe médicale

L’équipe médicale d’automesure.com® vous invite à poser vos questions. Elles nous permettront d’enrichir les informations que nous mettons à votre disposition sur ce site. Merci de noter que conformément aux recommandations du Conseil national de l’Ordre des médecins, nous n’effectuons aucune consultation médicale par Internet. Pour faciliter le traitement des réponses, pensez à mentionner “INR” en titre de vos courriels.

Rubrique réalisée sous la direction du Professeur Joël Ménard,  Santé publique et informatique médicale, Faculté de Médecine Broussais Hôtel-Dieu, 
15, rue de l’École de Médecine 75006 Paris.
Rédaction : Dr Nicolas Postel-Vinay, Dr Isabelle Colombet, Pr Joël Ménard.  Hôpital Européen Georges Pompidou.  Rédaction automesure.com®, septembre 2008

---

Qu’est-ce qu’un médicament anticoagulant ?

Les médicaments anticoagulants ont pour effet d’éviter la formation de caillots sanguins (thrombus) dans les veines, les artères ou le cœur. Leur action consiste en un « ralentissement » de la coagulation. De façon populaire, on dit parfois que les anticoagulants « fluidifient le sang », ce qui n’est pas vraiment exact.

Il existe deux sortes de médicaments anticoagulants les :
    — antivitamines K (AVK) qui se présentent sous forme de comprimé à avaler. (Dans cette famille, le dictionnaire Vidal, édition 2001, répertorie : l’Agegmone®, la Coumadine®, le Mini-Sintrom®, le Sintrom®, la Pïndione® et le Préviscan®),
    — héparines qui se présentent sous forme injectable (administrées par piqûres sous cutanées ou par perfusion).

Nota bene : L’aspirine peut être prescrite pour modifier la coagulation : mais ce n’est pas un médicament anticoagulant, c’est un médicament anti-aggrégant

Dans quelles situations les anticoagulants sont-ils utilisés ?

Seul votre médecin peut exactement définir si vous avez besoin — ou non — d’un anticoagulant, et si oui, pendant quelle durée : en aucun cas les traitements anticoagulants ne peuvent être pris en automédication (c’est-à-dire sans avis médical).

La prescription de votre médecin tient compte des bénéfices à attendre des anticoagulants, des contre-indications et des effets indésirables de ces traitements (plus fréquents dans certaines situations particulières). Cette analyse n’est pas toujours facile à faire, même pour un médecin.

Voici quelques exemples d’affections et/ou de situations pouvant justifier la prescription d’un anticoagulant par le médecin : 
    — phlébites profondes (caillot dans les veines profondes),
    — implantation de certaines valves cardiaques,
    — embolie pulmonaire (caillot de sang qui se bloque dans le poumon),
    — immobilisation prolongée ou plâtre (le fait d’immobiliser une jambe dans un plâtre favorise la constitution de caillots sanguins ; phlébite).
    — troubles du rythme cardiaque, par exemple la fibrillation auriculaire (battements cardiaques irréguliers)

Pourquoi surveiller son traitement anticoagulant ?

La surveillance de l’efficacité des médicaments anticoagulants est indispensable pour recevoir la dose appropriée. Deux buts sont recherchés :
1. Efficacité : le traitement doit être efficace (ralentir suffisamment la coagulation pour éviter la formation de thrombus). Un traitement pas assez dosé ne sert à rien.
2. Sécurité : un traitement trop dosé peut faciliter l’apparition d’hémorragies.

Les médicaments anticoagulants de la famille des antivitamines K sont très efficaces et très utiles, à condition que leur action soit bien contrôlée. Pour connaître la dose (posologie) à prescrire, il est nécessaire de mesurer très régulièrement l’activité du médicament dans le sang de la personne traitée. Les anticoagulants de la famille des antivitamines K doivent être surveillés en dosant régulièrement un paramètre biologique appelé INR (International Normalized Ratio) ; nous expliquons plus loin ce terme compliqué. Continuez votre lecture.

En cas de surdosage ou d’interactions avec d’autres médicaments, les anticoagulants peuvent être à l’origine d’hémorragies

Effets indésirables que l’on cherche à éviter

Ces accidents peuvent se limiter à des ecchymoses (« bleus » sur la peau), un saignement des gencives ou du nez, des hématomes sans gravité. Mais dans certains cas, des hémorragies cérébrales ou digestives graves peuvent survenir.

Situations pouvant favoriser ces hémorragies :
    — dose trop forte de médicament (dans ce cas, le taux d’INR est supérieur à 5),
    — interaction avec d’autres médicaments : il est important de ne prendre aucun autre médicament sans l’avis préalable de votre médecin.

Pour éviter l’apparition de tels accidents, il est indispensable de surveiller très régulièrement l’efficacité du traitement et de bien connaître toutes les informations concernant les médicaments. Votre médecin est prêt à vous informer très clairement : n’hésitez pas à lui demander toutes explications dont vous avez besoin.

Qui surveille le traitement anticoagulant ?

Le médecin qui prescrit un médicament anticoagulant doit simultanément mettre en place la surveillance adéquate de ce traitement. C’est indispensable. Chacun a un rôle important à jouer : les différents médecins ayant en charge le malade, le biologiste qui effectue l’analyse de sang, la personne traitée elle-même, et le cas échéant, son entourage. La surveillance d’un traitement par anticoagulant de la famille des antivitamines K est délicate : une bonne information et la participation du patient sont nécessaires. L’entourage doit être également impliqué.

Erreurs à ne pas commettre lorsque l’on prend des anticoagulants

Les traitements anticoagulants de la famille des antivitamines K impliquent le respect de précautions. Celles-ci sont indiquées dans la notice que contient votre boîte de médicaments. Lisez-la attentivement, et si besoin, demandez à votre médecin de vous expliquer les points que vous ne comprenez pas bien. Parmi les erreurs les plus courantes, citons :
     — Oublier de contrôler régulièrement l’efficacité de son traitement par une analyse de sang pour la mesure de l’INR. 
     — Oublier de signaler à son médecin la survenue d’accidents hémorragiques, même légers (ecchymoses, saignement des gencives, par exemple).
     — Prendre sans avis médical d’autres médicaments pouvant exposer à un risque de saignement (aspirine, anti-inflammatoire, par exemple, dont l’association avec le traitement anticoagulant peut-être source d’accidents comme beaucoup d’autres médicaments).

Pour en savoir plus

• La Fédération française de cardiologie édite une brochure destinée au patient relevant d’une anticoagulation par antivitamine K. Demandez-la à votre médecin ou à la Fédération française de Cardiologie, 50, rue de Rocher, 75008 Paris.

Rubrique réalisée sous la direction du Professeur Joël Ménard,  Santé publique et informatique médicale, Faculté de Médecine Broussais Hôtel-Dieu, 
15, rue de l’École de Médecine 75006 Paris.
Rédaction : Dr Nicolas Postel-Vinay, Dr Isabelle Colombet, Pr Joël Ménard.  Hôpital Européen Georges Pompidou.  Rédaction automesure.com®, mai 2001