« Ne pas utiliser si la femme présente l’une des pathologies décrites ci-dessous. En cas de survenue pour la première fois de l’une de ces pathologies lors de la prise d’une contraception orale combinée, interrompre immédiatement le traitement : thrombose veineuse ou antécédent de thrombose veineuse (thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire) ; thrombose artérielle ou antécédent de thrombose artérielle (par exemple infarctus du myocarde), ou signes précurseurs de thrombose (par exemple : angor et accident ischémique transitoire) ; accident vasculaire cérébral (AVC) ou antécédent d’AVC ; présence d’un facteur de risque sévère ou de plusieurs facteurs de risque de thrombose veineuse ou artérielle : – un diabète avec complications vasculaires ; – une hypertension artérielle sévère ; – une dyslipoprotéinémie sévère. prédisposition héréditaire ou acquise à la thrombose veineuse ou artérielle (résistance à la protéine C activée (APC), déficit en antithrombine III, déficit en protéine C, déficit en protéine S, hyperhomocystéinémie et anticorps anti-phospholipides (anticorps anti-cardiolipine, anticoagulant lupique)) ; pancréatite ou antécédent de pancréatite associée à une hypertriglycéridémie sévère; antécédent de migraine avec signes neurologiques focalisés »
Rédaction équipe médicale automesure.com Source ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé). Février 2013. Extrait du RCP d’une pilule estroprogestative de 3ème génération.
La contraception orale à base d’oestrogène et de progestatif présente des avantages et des risques. Comme pour tous les médicaments – (et la pilule est bien un médicament ce qu’on oublie parfois au motif que les femmes recherchant une contraception ne sont pas des « malades ») – la décision d’une prescription suppose une analyse du rapport bénéfice/risque. Le bénéfice attendu (pas de grossesse non désirée) étant constant, ce rapport s’avère plus favorable dès qu’on diminue les risques.
Il est possible de diminuer les risques d’effets indésirables et d’accidents de la contraception orale en respectant les contre indications et en repérant les situations potentiellement problématiques. Ceci passe par une bonne information des personnes, un interrogatoire de qualité fait par le professionnel (fondé sur les informations données par la personne concernée) et un bilan biologique et clinique (avec notamment mesures de la pression artérielle et calcul de l’indice de masse corporelle). Autant dire que la prescription d’une pilule contraceptive exige un minimum de temps, d’autant plus qu’il faut aider la personne dans le choix de son mode de contraception (qui est susceptible de correspondre à ses besoins particuliers et ne se résume pas à la pilule). Pour être de qualité, cette démarche implique donc conjointement femmes et soignants. On aurait tort de considérer que la sécurité d’une prescription dépend exclusivement du médecin signant l’ordonnance.
Impliquer les personnes dans la prise en charge de leur santé, c’est l’objectif général que poursuit l’équipe médicale du site automesure.com. Concrètement nous avons conçu un autoquestionnaire en ligne pour rapprocher soignées et soignants. Encore faut-il choisir des questions pertinentes et savoir ne pas poser des questions ambigües ou sans intérêt. Un autoquestionnaire délivré par Internet ne prétend pas atteindre la richesse d’un classique interrogatoire médical en présence de la personne, mais il est peut s’avérer utile pour préparer la consultation(1). Dans le cas présent, les questions ont été choisies en fonction des données de la littérature scientifique.
Questions sur les antécédents de phlébite ou d’embolie pulmonaire.
Elles se justifient par le risque de thromboses veineuses liées aux oestrogènes. Ce risque a été notamment documenté par une cohorte danoise portant sur huit millions (8 010 290 précisément) de femmes âgées de 15 à 49 ans et suivies entre 2001 et 2009 (2). D’après l’analyse de 4 246 accidents thrombotiques recueillies chez ces femmes (non enceintes, sans antécédent de maladie thrombo-embolique et n’ayant pas subi d’opération chirurgicale un mois avant l’inclusion dans l’étude), le risque relatif relié aux différents types de pilules varie de 1,57 à 5,66 (voir tableau détaillé ci dessous). Pour les pilules avec progestatif seul, ce risque est bien inférieur, variant de 0,56 à 0,83.
Comme l’indique la Haute Autorité de santé, en termes de risque absolu, le risque veineux chez la femme en bonne santé sans autre facteur de risque, est d’environ 0,02 % par an avec les contraceptifs de première et deuxième génération. Il passe à 0,04 % par an (soit 4 accidents par an au lieu de 2 pour 10 000 utilisatrices) avec le pilules de troisième génération (3). Ce risque d’événements thrombo-emboliques veineux liés aux contraceptifs oestro progestatifs est maximal dans les 12 premiers mois et diminue avec la durée de prise de la contraception. L’administration de l’auto questionnaire est donc encore plus importante lors des premières prescriptions de pilule.
Questions sur le risque artériel
Les questions portant sur les antécédents d’accidents artériels (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral) se justifient par le sur-risque apporté par la contraception oestroprogestative. Une méta-analyse sur ce sujet pour toutes sortes de pilules confondues, évalue le risque relatif à 1,7 pour l’atteinte coronaire et 1,8 pour le risque d’accident vasculaire cérébral (4). Ces deux événements restent très rares chez les femmes jeunes dans les pays occidentaux, et le risque augmente proportionnellement à l’âge (5).
Questions sur la connaissance de la pression artérielle et du cholestérol
L’impact délétère de la contraception orale peut être augmenté en présence d’autres facteurs de risques jouant sur le risque artériel ou veineux. C’est pour cela que notre questionnaire porte également sur le tabagisme et le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires et les antécédents familiaux et personnels dont l’importance est démontrée (pour en savoir plus sur le risque cardiovasculaire, voir notre rubrique dédiée à ce sujet )
Le tabac
L’association pilule et tabac est particulièrement délétère, et le tabagisme – même sans contraception – est évidemment très dangereux en soi. L’autoquestionnaire insiste sur ce point et entame le dialogue sur la motivation à l’arrêt. Le souhait de contraception doit être un déclencheur d’aide au sevrage tabagique pour les jeunes femmes fumeuses et on doit rappeler que même un conseil minimal a démontré son impact (6) Sur le site automesure.com, les fumeurs peuvent auto évaluer leur dépendance
Les voyages en avion et les immobilisations
Le risque de thrombose veineuse est accru par les immobilisations. L’interrogatoire peut non seulement porter sur les antécédents, mais aussi être l’occasion de vérifier que les personnes connaissent les mesures de prévention des phlébites (anticoagulation préventive pour les immobilisations prolongées, port de bas ou chaussettes de contention dans les vols long courriers, etc). De même, les signes de phlébite reconnus tôt par la personne elle elle-même (par exemple devant un mollet douloureux et/ou enflé) permettent un diagnostic précoce qui ouvre l’accès à un traitement anticoagulant avant le stade d’embolie pulmonaire grave. L’auto diagnostic fait partie de la réduction des risques.
Le calcul de l’indice de masse corporelle (IMC) Le calcul de l’indice de masse corporelle fait l’objet d’une information plus complète sur notre site à la pagedédiée
Migraine : elle n’est pas évoquée systématiquement dans l’auto questionnaire
Certaines publications font état d’un sur risque d’accident vasculaire cérébral en cas de migraine, mais toutes les études ne sont pas univoques à ce sujet. Le sujet reste débattu notamment en raison de la faiblesse du risque (7). Selon une méta-analyse, le risque relatif serait de 1,7. Par rapport aux hommes, l’usage de contraceptif avec le tabagisme augmente le risque (8). Les migraines avec aura (voir la note) seraient plus péjoratives avec un risque relatif de 2,16. Ceci précisé, la question « avez-vous des migraines » parait potentiellement source de confusion lorsqu’elle est posée par Internet. En effet, la personne peut ne pas savoir faire la différence entre céphalées et migraines, ou ne pas connaitre la notion de migraine avec aura. Compte tenu de la très grande fréquence du symptôme « céphalées » en population générale, une question spécifique à la migraine dans un autoquestionnaire risque de ne pas générer une réponse fiable. Il revient donc au médecin au moment de la consultation d’aborder ce sujet, le cas échéant. Rappelons que l’ANSM cite les antécédents de « migraine avec signes neurologiques focalisés parmi les contre indications à la contraception oestroprogestative » (9).
Risques et contraception orale : lire le Rapport de l’Académie Nationale de médecine
– 1- Résumé – 2- Texte intégral Nous remercions l’Académie Nationale de Médecine de nous avoir autoriser à publier son Rapport.
Rédaction équipe médicale automesure.com (Docteur Nicolas Postel-Vinay, Hôpital européen Georges Pompidou – Paris. Professeur Joël Ménard – santé publique Université René Descartes. Paris). Mars 2013.Sources :1. Bachmann J W. The patient-computer interview: a neglected tool that can aid the clinician. Mayo Clin Proc 2003; 78: 67-78. 2. Øjvind Lidegaard, Lars Hougaard Nielsen, Charlotte Wessel Skovlund, Finn Egil Skjeldestad, Ellen Løkkegaard. Risk of venous thromboembolism from use of oral contraceptives containing different progestogens and oestrogen doses: Danish cohort study, 2001-9. BMJ 2011;343:d6423 doi: 10.1136/bmj.d6423 3. Haute autorité de santé (novembre 2012). Bon usage du médicament. Contraceptifs oraux estroprogestatifs : préférez les « pilules » de 1ère ou 2ème génération. Pour lire cette fiche – cliquez ici. 4. Geneviève Plu-Bureau, Justine Hugon-Rodin, Lorraine Maitrot-Mantelet, Marianne Canonico. Hormonal contraceptives and arterial disease: An epidemiological update. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 27 (2013) 35–45. 5. Au sujet du risque artériel voir aussi les données de la cohorte danoises : Lidegaard O. NEJM 2012 366: 2257-2266 6. Arrêt de la consommation du tabac – Conférence de consensus – Paris, Hôpital Pitié-Salpétrière – 8 et 9 octobre 1998 – ANAES 7. Alan J Petrie. Migraine and risk of stroke. Misleading relative risks? BMJ 2009;339:b4842 8. Markus Schürks, Pamela M Rist, Marcelo, E Bigal, Julie E Buring, Richard B Lipton, Tobias Kurth Migraine and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2009 Oct 27;339:b3914. doi: 10.1136/bmj.b3914. 9. ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé). Février 2013. Extrait du RCP d’une pilule estroprogestative de 3ème génération. Voir la liste
Précautions pour prévenir la survenue de phlébite en avion
Lors d’un vol long courrier bouger régulièrement les chevilles, les orteils et les jambes. L’exercice et les étirements augmentent la circulation sanguine et diminuent le risque. Les exercices devraient être faits durant quelques minutes toutes les heures. Porter des chaussettes ou des bas de contention Bien s’hydrater avec de l’eau et des jus de fruit. Eviter de boire de l’alcool, du café et du thé, car ces boissons sont diurétiques. Éviter de prendre des sédatifs avant et durant le vol afin de se tenir éveillé et d’être capable de bouger librement. Garder le minimum de bagages avec soi afin de laisser l’espace sous le siège libre pour pouvoir s’étirer (par contre, dans le cas de passagers de petite taille qui sont assis les jambes pendantes, on recommande de garder les pieds surélevés, voire d’utiliser leurs bagages au besoin pour s’appuyer les pieds, dans le but d’éviter de comprimer l’arrière des cuisses sur le bord du siège).
Rédaction : Conseils donnés par l’équipe médicale d’automesure.com d’après les précautions édictées par le ministère des transports du Canada (Transports Canada).
La pilule contraceptive augmente le risque de caillot sanguin (thrombose) c’est vrai, mais cela reste rare
La pilule, c’est-à-dire la contraception orale, est un médicament à base d’hormones (oestrogène et/ou progestérone). Les pilules sont des médicaments qui ont des avantages et des risques. L’avantage est une très grande efficacité contraceptive : la pilule est efficace presque à 100 %, sauf évidemment si on oublie de la prendre. L’inconvénient le plus grave est un risque de caillot sanguin (thrombose). Tous les contraceptifs œstroprogestatifs, y compris les patchs contraceptifs, augmentent le risque de faire un caillot sanguin dans les veines ou les artères (accident thrombo-embolique artériel ou veineux). Un caillot dans les veines de la jambe (thrombose du membre inférieur) entraîne une phlébite. Le danger est que ce caillot se détache et migre vers le poumon : cela provoque une embolie pulmonaire qui, si elle n’est pas traitée en urgence, peut abimer gravement le poumon ou même être mortelle. Un caillot dans une artère peut entraîner une lésion du coeur ou du cerveau : infarctus du myocarde ou bien un accident vasculaire cérébral.
Risque de caillot dans les veines : plus élevé avec les pilules de 3ème génération
Selon l’agence du médicament (ANSM), le nombre attendu de cas d’accidents thromboemboliques veineux par an est d’environ : – 0,5 à 1 cas pour 10 000 femmes non utilisatrices de pilules – 2 cas pour 10 000 femmes utilisatrices de pilule 2èmegénération (pilule à base de lévonorgestrel) – 3 à 4 cas pour 10 000 femmes utilisatrices de pilule de 3ème génération (pilule à base de désogestrel ou de gestodène ou à base de drospirénone).
Le risque de thrombose veineuse est de 6 cas pour 10 000 femmes au cours de la grossesse (soit un risque plus élevé que sous pilule, notons le).
Comprendre ces chiffres
La signification de ces risques est complexe. Si on compare les risques entre eux (on parle alors de « risque relatif ») par rapport au nombre d’accidents thrombo-emboliques chez les femmes de même âge qui ne prennent aucun contraceptif oral, on peut dire que : l’utilisation des pilules de 2ème génération augmente de deux fois le risque de survenue d’une phlébite associée ou non à une embolie pulmonaire. L’utilisation des pilules de 3ème et 4èmegénération augmente de quatre fois ce risque.
On peut aussi raisonner différemment en estimant le nombre d’accidents (on parle alors de « risque absolu »). Avec ce mode de raisonnement, le nombre absolu d’accidents thrombo-emboliques parmi les 800 000 femmes françaises enceintes est de 480. Parmi 800 000 autres femmes sous pilule de 2ème génération, il y aura 160 accidents thrombo-emboliques et 320 chez les 800 000 autres femmes sous pilule de 3ème génération.
Il est intéressant de comparer ce nombre d’accident par pilule à un nombre de maladies liées au tabac. Pendant l’année 2010 en France, l’utilisation du tabac provoquera un cancer du poumon chez près de 7000 fumeuses (en l’an 2000 ce nombre n’était voisin que de 4000, car il y a dix ans les jeunes femmes fumaient moins que maintenant).
La consommation de tabac augmente les risques de maladie thrombo-embolique veineuse et d’accident artériel (cœur, cerveau, jambes). L’urgence de l’arrêt du tabagisme est encore plus grande quand on souhaite utiliser une pilule contraceptive, quelle qu’elle soit. Le choix de la contraception orale s’accompagne donc toujours d’une étude des habitudes de vie, de l’histoire de santé de la famille, d’une surveillance du poids, de la pression artérielle, des graisses et du sucre du sang.
Les circonstances aggravantes
Le risque de thrombose des veines (phlébite) est augmenté par une anomalie de la coagulation sanguine. On peut la suspecter chez les personnes qui ont déjà fait des phlébites ou embolies pulmonaires, dans des familles où les proches ont déjà souffert de ces maladies, ou chez les femmes qui font de longs voyages en avion, ou qui ont les jambes immobilisées, par exemple être au lit pour maladie ou du fait d’un plâtre en raison d’une fracture de jambe ou d’une entorse grave)(voir nos conseils voyage en avion).
Précautions pour prévenir la survenue de phlébite en avion
Risque de caillot dans les artères : le tabac aggrave les choses
Le risque d’augmentation d’accident vasculaire cérébral ou d’infarctus est identique pour toutes les pilules contraceptives œstro-progestatives, quelle que soit leur génération. Selon l’agence du médicament (ANSM) ce risque de thrombose artérielle est de l’ordre de 2 à 4 événements pour 10 000 femmes sous pilule pendant un an. Le risque de thrombose artérielle est augmenté si les femmes prenant la pilule contraceptive œstro-progestative fument, ont un diabète (glycémie élevée) ou des taux augmentés de cholestérol ou de triglycérides. Ce risque augmente aussi chez les femmes ayant une hypertension artérielle, une surcharge pondérale ou un âge supérieur à 35 ans. L’utilisation de la pilule contraceptive œstro-progestative pose plus de problème chez certaines femmes que chez d’autres. II est indispensable de bien évaluer ses avantages et ses risques avant de la choisir comme méthode contraceptive. En répondant au questionnaire d’automesure.com, vous pouvez aider votre médecin ou sage-femme à discuter avec vous votre choix de contraception.
Rédaction équipe médicale automesure.com (Professeur Joël Ménard et Docteur Nicolas Postel-Vinay). Merci à Pierre Arwidson (Institut National de prévention en santé) pour sa relecture. Sources : Agence Nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (questions/réponses 23/01/2013). Haute autorité de santé, fiche bon usage du médicament (novembre 2012). CepiDc-INSERM. Mise en ligne Février 2013.
Ce choix doit toujours être fait avec soin. Avec certaines pilules, certaines personnes ont dix fois plus de risques de maladie que d’autres. Il est INDISPENSABLE de repérer autant que faire se peut les personnes pour qui certaines pilules contraceptives constituent un DANGER, plus ou moins important d’une personne à l’autre. Si vous recherchez très consciencieusement l’existence de certaines maladies dans votre famille, votre médecin choisira la pilule la plus appropriée après avoir mesuré votre pression artérielle, votre poids, et après avoir demandé dans un laboratoire de biologie la mesure du sucre (glycémie) et des graisses (cholestérol, triglycérides) par une prise de sang. Mais avant que la pilule ne vous soit prescrite, répondez d’abord à nos questions. Vos réponses à transmettre à votre médecin aideront au choix qui va vous concerner pendant plusieurs années. – Une question concerne le risque de faire une obstruction d’un vaisseau par un caillot de sang (thrombose) dans une veine (jambes, œil, cerveau) – Une autre concerne le risque de faire une obstruction d’une artère dans le cerveau (paralysie) ou dans le cœur (infarctus) – Les questions 3 à 5 concernent le tabac. La cigarette augmente le risque de maladie veineuse ou artérielle associé à certaines pilules. On ne peut pas fumer en prenant certaines pilules contraceptives, qui sont peut-être celles dont vous aurez besoin. Ne croyez surtout pas que tout le monde arrête facilement quand il le souhaite. N’hésitez pas à demander à votre pharmacien les substituts de nicotine qui peuvent vous convenir, en fonction de ce que vous fumez (voir notre rubrique tabac pour calculer votre degré de dépendance).
Vous désirez actuellement avoir une vie sans possibilité de grossesse. Votre médecin va vous proposer plusieurs choix de contraception. La pilule est un choix possible, vous en discuterez avec lui. Plusieurs choix de pilules contraceptives existent et ce choix sera fait avec vous par votre médecin traitant, par votre gynécologue, votre sage-femme, ou au collège ou au lycée, dans un centre de planning familial.
– Attention à l’obésité. Le rapport du poids sur la taille au carré ne doit pas dépasser 30.
