Surveiller sa tension pendant la grossesse : pourquoi et comment ?



Pourquoi surveiller sa tension pendant la grossesse ?

La pression artérielle de la femme enceinte doit être surveillée car l’hypertension survenant pendant une grossesse peut avoir des conséquences sur la santé de la mère et du nouveau-né. Le principal but de cette surveillance est de dépister une complication de la grossesse appelée pré-éclampsie. Dans les cas les plus sérieux, la vie du fœtus et celle de la mère peuvent être menacées.

L’hypertension pendant la grossesse est-elle fréquente ?

L’hypertension pendant la grossesse n’est pas exceptionnelle. On estime qu’elle survient dans une grossesse sur dix (10 % des cas) pour les premières grossesses, et moins fréquemment (2 à 5 % des cas) pour les femmes ayants déjà eu des enfants. Le plus souvent (deux tiers cas) il s’agit d’une hypertension survenant chez des femmes déjà hypertendues. La première grossesse (primiparité), les jumeaux (grossesses gémellaires), les antécédents personnels ou familiaux de pré-éclampsie, le diabète et l’obésité sont autant de facteurs de risque de prééclampsie.

Qu’est-ce la pré-éclampsie ?

Durant la grossesse, il se crée un nouvel équilibre entre la circulation de la mère et celle du fœtus : pour assurer l’alimentation du fœtus, le débit cardiaque de la mère augmente tandis que la pression artérielle baisse de façon naturelle (physiologique) dès le début de grossesse. Lorsque l’équilibre est rompu, les anomalies de pression peuvent se solder par des accidents graves, notamment la pré-éclampsie (autrefois appelée toxémie gravidique) qui comprend :

  • une hypertension artérielle confirmée au-delà de 140/90 mm Hg,
  • un dosage des protéines dans les urines (protéinurie) supérieur à 0,3g/24h
  • et dans les formes sévères d’autres anomalies (comme des troubles de la coagulation ou de la fonction hépatique).

Quels sont les signes d’alerte de pré-éclampsie ? Quand est-ce une urgence ?

 

Le plus souvent les pré-éclampsies sont bénignes, mais il faut savoir repérer les signes d’alerte qui doivent faire contacter rapidement un médecin ou une sage- femme. C’est le cas lorsque :

  • la pression artérielle dépasse 160/110 mm Hg.
  • la protéinurie dépasse 2 grammes par 24h, parfois accompagnée d’œdèmes généralisés (visage, mains, membres inférieurs…).
  • des forts maux de tête ou des troubles de la vision ou de l’audition.
  • des douleurs épigastriques (situées à l’épigastre ou à l’hypochondre droit)

Ces cas nécessitent un avis spécialisé rapide avec surveillance en milieu hospitalier.

Beaucoup plus rarement et demandant l’intervention des services mobiles d’urgence, la pré-éclampsie provoque :

  • des convulsions (leur présence signale un état très grave, la vie de la mère est en jeu)
  • un essoufflement survenu brutalement (qui peut signaler un œdème pulmonaire)

Et si j’ai des œdèmes ?

 

La présence d’œdèmes (gonflement des jambes, pieds ou mains) est fréquente au troisième trimestre de grossesse ;c’est pourquoi la présence d’oedèmes ne fait plus partie de la définition de la pré-éclampsie. En cas d’œdèmes, il est recommandé de ne pas prendre de médicaments diurétiques et de ne pas suivre un régime sans sel car ils sont susceptibles de nuire au fœtus. L’aggravation des oedèmes, notamment au niveau du visage peut être un signe de pré-éclampsie.

Si ma tension s’élève pendant la grossesse dans quelles différentes situations puis-je me trouver ?

 

Les chiffres augmentés de pression artérielle durant la grossesse recouvrent des situations de gravité et de mécanismes très différents. Il existe quatre situations à ne pas confondre :

  • 1- l’hypertension chronique préexistante à la grossesse
  • 2- la pré-éclampsie surajoutée ; c’est l’apparition d’une protéinurie importante chez une femme précédemment hypertendue
  • 3- l’hypertension gestationnelle, appelé encore hypertension gravidique ; c’est une hypertension non connue jusqu’alors et qui est découverte après  20 semaines d’aménorrhée (arrêt des règles).
  • 4- la pré-éclampsie ; c’est une maladie spécifique de la grossesse qui associe hypertension et protéinurie ;

À partir de quel niveau de tension on parle d’hypertension durant la grossesse ?

 

L’hypertension de la grossesse est définie par le constat - à plusieurs reprises - d’une pression artérielle au-delà de 140/90 mm Hg, quand la pression artérielle est mesurée par le médecin, l’infirmière ou la sage-femme, lors des consultations, au calme, en position assise à distance de toute conversation et de l’examen gynécologique. Comme l’effet « blouse blanche » (une tension augmentée par la stress de la présence du médecin, voir explications sur automesure.com) est souvent accru chez la femme enceinte, il est utile d’avoir recours à l’automesure de la tension ou un enregistrement de la tension sur 24 heures (appelé MAPA).

Quelle surveillance lors d’une grossesse avec hypertension ?

 

Lors d’une grossesse avec hypertension artérielle (présente avant la grossesse ou de découverte pendant celle-ci), il est nécessaire de :

  • mesurer la tension artérielle régulièrement
  • rechercher la protéinurie régulièrement
  • réaliser un bilan sanguin pour évaluer le retentissement sur le foie et sur les reins de l’hypertension à intervalle régulier.

Le plus souvent aucune hospitalisation n’est nécessaire, notamment lorsque la protéinurie reste  inférieure à 0,3 gramme par jour et que la femme ne ressent pas de symptômes tels que les maux de tête inhabituels ou des troubles de la vue, des douleurs ou des oedèmes.
Tant que la pression systolique reste au dessous de 150 mm Hg et la diastolique dessous de 110 mm Hg et qu’il n’y a pas de protéinurie, on ne donne généralement pas encore de médicaments antihypertenseurs. Pour éviter les excès de prise en charge, on préconise, dans un premier temps, le repos (arrêt de travail) aux femmes enceintes hypertendues.
Bien sûr des femmes qui auraient déjà par ailleurs des maladies du cœur ou des reins doivent être surveillées en milieu hospitalier ou bénéficier de traitements spécifiques.

J’étais déjà hypertendue avant ma grossesse, puis-je continuer mon traitement pendant ma grossesse ?

 

Le traitement de l’hypertension de la grossesse doit éviter deux erreurs opposées :
-          d’une part un traitement excessif et inapproprié : il arrive même que l’on diminue le traitement des femmes qui déjà recevaient un antihypertenseur avant la grossesse, pour le reprendre un peu plus tard dans la grossesse. Une baisse trop rapide et /ou trop excessive de la tension artérielle peut nuire au fœtus ; un traitement trop intense peut être responsable d’un petit poids à la naissance.
-          de l’autre l’absence d’un traitement qui permet de prévenir des complications.

Les médicaments antihypertenseurs antérieurs doivent donc être adaptés en début de grossesse en termes de classe et de dosage :
-          classe de médicaments : certains antihypertenseurs sont contre-indiqués pendant la grossesse car connus pour avoir des conséquences pour le fœtus. Notamment, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les sartans (antagonistes de l’angiotensine II) sont à proscrire. Il est même recommandé d’éviter ce type de médicaments chez les jeunes femmes hypertendues qui désirent un enfant pour ne pas avoir à changer de traitement lorsque la grossesse survient. Les diurétiques sont également déconseillés pour le risque de déséquilibre qu’ils font courir au fœtus. Ces médicaments doivent être arrêtés sur l’avis de votre médecin et si nécessaire un médicament antihypertenseur compatible avec la grossesse vous sera prescrit.
-          posologie (dosage) : lorsque la pression artérielle systolique se situe entre 150 et 160 mm Hg (et que la diastolique reste au-dessous de 110 mm Hg) les deux options (donner un médicament ou pas) existent, tout dépend du jugement du médecin en fonction de la personne concernée (ses antécédents, la présence ou pas d’autres maladies, les conditions de surveillance, etc..).

À partir de quand un traitement est proposé pendant la grossesse chez une femme sans traitement antérieur ?

 

La prise de médicaments intervient lorsque la pression systolique dépasse 160 mm Hg et la diastolique avoisine les 100 ou 110 mm Hg. Ce seuil dépassé, la pression artérielle de la mère sera abaissée en douceur afin de ne pas perturber celle du fœtus.

Quel médicament antihypertenseur éviter pendant la grossesse ?

 

Le choix des médicaments à proposer aux femmes enceintes est précis : il faut éviter ceux qui sont susceptibles de provoquer des malformations du développement du fœtus (scientifiquement on parle de « risque tératogène ») ou des avortements. Parmi eux, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les sartans (antagonistes de l’angiotensine II) sont à proscrire. Les diurétiques sont également déconseillés pour le risque de déséquilibre qu’ils font courir au fœtus. Cela serait une erreur de les utiliser ce qui arrive parfois lorsque le prescripteur pense à tort pouvoir corriger les oedèmes avec ce type de médicament.

Quel médicament antihypertenseur utiliser pendant la grossesse ?

 

Pour traiter l’hypertension pendant la grossesse, on privilégie donc en première intention les antihypertenseurs centraux (Aldomet® par exemple), les alpha et bêta-bloquants et les inhibiteurs calciques. Le suivi se poursuit après l’accouchement et le traitement sera adapté suivant l’évolution de la tension. En cas d’hypertension survenue seulement pendant la grossesse on parle d’hypertension gestationnelle) il est parfois possible d’arrêter le traitement sous surveillance.

Quand aura lieu l’accouchement ?

 

Tant que la santé de la mère et du fœtus n’est pas compromise, la grossesse peut être poursuivie jusqu’au terme. L’accouchement peut avoir lieu par voie basse ou par césarienne, cela dépend du contexte individuel. Dans les cas les plus graves, il peut être nécessaire de décider de la naissance et cela parfois à un terme prématuré. En d’autres termes, il peut être nécessaire d’interrompre la grossesse et selon le terme de recourir à une césarienne, seul moyen d’interrompre le déséquilibre circulatoire qui menace le pronostic vital de la mère.

Comment surveiller sa tension ?

 

C’est le médecin et/ou la sage- femme qui décident du mode de surveillance de la tension durant la grossesse. L’automesure tensionnelle est une méthode utile qui permet de se surveiller soi-même sa tension et de dépister précocement une anomalie. Pour apprendre les modalités de l’automesure tensionnelle à domicile faire, voir les vidéos et les explications sur automesure.com

 
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Rédaction septembre 2018 : Docteurs Nicolas Postel-Vinay et Guillaume Bobrie, unité d’hypertension artérielle, Hôpital européen Georges Pompidou-Paris. Remerciements au Pr. Vassilis Tsatsaris et Véronique Tessier Sage-femme, Maternité de Port-Royal-Paris.